Plano de saúde deve cobrir medicamento de uso domiciliar

Paciente submetido a transplante hepático teve indicado o uso continuado do medicamento de alto custo Everolimo como forma de evitar rejeição, perda do enxerto e consequente retrocesso da doença.

O plano de saúde do paciente, no entanto, negou a cobertura das despesas alegando se tratar de medicamento de uso domiciliar, administrado fora do ambiente hospitalar ou ambulatorial.

Sem condições de arcar com o custo da medicação, que chega a custar mais de dois mil reais cada caixa, o usuário decidiu acionar o convênio na Justiça.

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O advogado do paciente, Luciano Correia Bueno Brandão, do escritório Bueno Brandão Advocacia, explica que “uma vez coberta a doença, o seu tratamento deve ser coberto, inclusive no que diz respeito aos medicamentos a ele relacionados“.

Segundo o advogado, o local da administração do medicamento (se em âmbito hospitalar, ambulatorial ou mesmo domiciliar) é irrelevante e não pode ser usado como argumento para justificar a negativa de cobertura por parte do plano de saúde.

O Desembargador Ênio Zuliani, do Tribunal de Justiça de São Paulo, por ocasião do recentíssimo julgamento do recurso de apelação nº 1111080-55.2014.8.26.0100, assentou que: “(…) o fato de a medicina evoluir e substituir o tratamento que antes era feito em hospital por comprimidos que o paciente ingere em casa, não altera a natureza do contrato de plano de saúde, cuja função social é o de permitir que o usuário tenha efetiva e completa assistência, nos limites do contrato [art. 421, do CC]. A questão não é de inserir a hipótese na cláusula de exclusão, mas, sim, de adaptar a interpretação a um conceito moderno de tratamento, sob pena de ter de obrigar que o paciente, para receber cobertura, desista do medicamento oral para voltar a receber o tratamento em regime hospitalar, o que é um contrassenso”.

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo chegou, inclusive, a editar a Súmula 95, segundo a qual: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico“.

A mesma lógica vem sendo aplicada a medicamentos necessários ao tratamento de doenças graves além do câncer, como hepatites, por exemplo.

Neste sentido, há inúmeras decisões judiciais, como por exemplo:

“PLANO DE SAÚDE. Recusa no fornecimento de medicamento sob a alegação de aplicação em regime domiciliar. Inadmissibilidade. Medicamento que integra o tratamento de doença coberta pelo contrato (hepatite c). Irrelevância do local do tratamento, se feito em regime de internação hospitalar ou na residência do paciente. Medida que se revela mais econômica para a seguradora. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO”. (TJ-SP, Relator: Paulo Alcides, Data de Julgamento: 14/04/2015, 6ª Câmara de Direito Privado).

Diante disso, a Juíza Andrea de Abreu e Braga, da 10ª Vara Cível de São Paulo, acolheu os argumentos apresentados e concedeu liminar determinando ao convênio do paciente “(…) que que forneça o medicamento Everolimus, pelo período e na dosagem prescrita pelo médico assistente, no prazo de 48 horas, sob pena de incidência de multa diária de R$1.000,00, até o teto de R$100.000,00″. Cabe recurso da decisão.

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Fonte: Bueno Brandão Advocacia