Tribunal confirma 92% das decisões de primeira instância contra planos de saúde
BRASÍLIA – A Corregedoria-Geral de Justiça de São Paulo prepara um estudo, que deverá ser concluído até dezembro, sobre as causas do expressivo aumento das ações contra planos de saúde. Iniciado há poucos meses, o trabalho já descarta a possibilidade de atuação de uma eventual máfia de prestadores e advogados. “O número de decisões de primeira instância confirmadas no Tribunal de Justiça já indica que as queixas tinham fundamento”, afirma a juíza assessora da Corregedoria-Geral de Justiça, Maria Rita Pinho Dias. Pela avaliação feita até agora, 92% das decisões de primeira instância foram mantidas no julgamento do recurso.
Conduzido pelo Núcleo de Monitoramento de Perfis de Demandas da Corregedoria-Geral de Justiça, o estudo terá seus resultados apresentados à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), à Defensoria Pública e ao Ministério Público.
“Nossa intenção é identificar os principais pontos de conflito e sugerir soluções”, diz a juíza Ana Rita de Figueiredo Nery, que conduz o trabalho com Maria Rita. Elas classificam o aumento de ações como vertiginoso. “É inegável haver tensão social nesta área tão relevante. Isso dá sinais de que o modelo atual apresenta deficiências e que ajustes são necessários”, diz Maria Rita.
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Planos de saúde estão em terceiro lugar na lista de conflitos mais comuns analisados na Justiça Paulista. Em primeiro lugar estão os contratos e em segundo, os seguros em geral, aí incluído o contra Danos Pessoais Causados por Veículos Automotores de Via Terrestre (DPVAT).
Para Ana Rita, o impacto do aumento de ações contra planos é inegável – a começar na própria Justiça. “Estudos do Ipea (Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada) indicam que cada ação tem um custo médio de R$ 2.500 para os cofres públicos.” A juíza assessora, porém, observa que este não é o problema mais grave. “O acesso à Justiça envolve custos. Muito provavelmente há usuários que têm seus direitos violados e não recorrem à Justiça.”
Regulação
A ideia do trabalho é apontar para ANS, por exemplo, caminhos na regulação para tentar reduzir os conflitos. “As decisões adotadas até agora são importantes para o usuário que procura a Justiça. Ele pode ter o dano reparado, o direito garantido. Mas o tema talvez merecesse uma avaliação que extrapolasse o individual”, observa Ana Rita.
As duas juízas assessoras concordam que uma alternativa seria ações coletivas. Além de terem alcance para todos, elas também poderiam ajudar a prevenir futuros conflitos. “Por isso, apresentaremos também os resultados para a Defensoria Pública e o Ministério Público”, completa Ana Rita.
Fonte: Jornal O Estado de São Paulo
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O mais comum e frequente dos problemas enfrentados pelos clientes relacionados ao atendimento das operadoras de planos e seguros saúde é a exclusão de cobertura, principalmente quando se tratam de contratos anteriores a Lei 9656/98.
As operadoras alegam não poder autorizar determinados procedimentos ou exames por que os mesmos não estariam previstos em contrato e por não haver, antes de 1998, um rol elencando a quais o cliente teria direito. Não é bem assim.
Um mesmo exame ou procedimento que o cliente tenha realizado anteriormente, com autorização e sem questionamentos por parte da operadora, passa a ser negado "por falta de previsão contratual" de um momento para outro. Como explicar que o que antes era autorizado, agora não o é mais? Além disto o cliente não pode ter reduzidos ou limitados procedimentos e exames, mas apenas tê-los ampliados.
Algumas vezes as operadoras não autorizam em um primeiro momento, mas se for solicitada reanálise do pedido acabam por permitir a realização do procedimento ou exame. Demora, mas terminam por autorizar, principalmente depois que a multa imposta pela ANS a cada negativa passou a ter um valor mais elevado. Apesar disto, muitas vezes o único caminho que resta é procurar o Judiciário, já tão sobrecarregado de ações as mais variadas, mas não sem que antes tenha-se tentado resolver administrativamente a demanda. continuar lendo