Plano de saúde deve cobrir atendimento fora da rede credenciada

Justiça decidiu que plano de saúde deve cobrir atendimento fora da rede credenciada em situações excepcionais

Uma beneficiária da Unimed Pará de Minas, portadora de escoliose neuromuscular secundária e miopatia congênica, teve indicado tratamento através de correção cirúrgica a ser realizado na AACD de São Paulo, pois em Minas Gerais não havia estrutura hospitalar específica para o caso.

A Unimed, no entanto, negou autorização alegando que o atendimento em São Paulo não estaria contemplado pela área de abrangência geográfica de seu contrato, que estaria restrita à Minas Gerais.

Representada pelo escritório Bueno Brandão Advocacia, a paciente decidiu recorrer ao Judiciário com o objetivo de buscar garantir a cobertura pelo convênio das despesas decorrentes do tratamento em São Paulo.

Para saber mais detalhes de como funciona o processo contra o plano de saúde clique aqui

Segundo Luciano Correia Bueno Brandão, advogado especialista em saúde, “nos casos em que houver expressa indicação médica de que o tratamento necessário não está disponível dentro da área de abrangência geográfica do contrato, o plano de saúde poderá ser obrigado a cobrir as despesas fora da rede credenciada”.

O Tribunal de Justiça de São Paulo reconheceu que “a Unimed Pará de Minas não comprovou que na área de atuação do plano da autora e na rede credenciada, tinha condições de oferecer hospital, médicos, equipamentos e pessoal especializado para realização da cirurgia” e que “A delimitação geográfica de abrangência do plano não justifica o não atendimento integral do conveniado por deficiência técnica ou estrutural da operadora do plano”.

Este entendimento, inclusive, encontra-se previsto na Súmula 99 do Tribunal de São Paulo, a qual prevê que “Não havendo, na área do contrato de plano de saúde, atendimento especializado que o caso requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no atendimento ao conveniado entre as cooperativas de trabalho médico da mesma operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas“.

Diante disso, a Unimed Pará de Minas foi condenada a garantir a cobertura integral do atendimento fora da rede credenciada.

Quero que meu caso seja analisado por um advogado especialista em saúde

Fonte: Bueno Brandão Advocacia (www.buenobrandao.adv.br)