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5 de Abril de 2020

Plano de saúde não pode negar exame Pet-Scan

Negativa de cobertura é considerada abusiva pela Justiça

Luciano Correia Bueno Brandão, Advogado
há 9 meses

Paciente oncológico com indicação de realização do exame de Pet-Scan para fins de melhor avaliação de seu quadro teve o pedido médico negado pelo plano de saúde alegando que o Pet-Scan não está no rol da ANS e não estariam atendidas as diretrizes de utilização estabelecidas.

Como o exame solicitado pelo médico é imprescindível para melhor avaliação do quadro clínico e para se determinar a necessidade de radioterapia, o paciente decidiu processar o plano de saúde para exigir a cobertura do exame.

Para saber mais detalhes de como funciona o processo contra plano de saúde clique aqui

Representado pelo escritório Bueno Brandão Advocacia, o paciente ingressou com ação judicial. No processo, o advogado Luciano Correia Bueno Brandão apontou que é o médico - e apenas ele -, quem tem a prerrogativa de indicar os exames e tratamentos adequados, sendo que o convênio não pode interferir na conduta médica.

Além disso, se destacou também o teor das Súmulas 102 e 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo:

Súmula 102: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".

Súmula 96: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento".

A Juíza Lúcia Caninéo Campanhã, da 6ª Vara Cível de São Paulo concordou com os argumentos e considerou que "mostra-se abusiva a negativa da requerida quanto à autorização para o tratamento de doença coberta pelo contrato, sob alegação de que não preenche as diretrizes do rol da ANS".

Com base em tal entendimento, a magistrada concedeu liminar para determinar que o convênio "autorize e custeie o exame PET-CT oncológico (também denominado PET-SCAN), no prazo de 48h, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, comprovando nos autos o integral cumprimento".

Muitas negativas de cobertura de exames, procedimentos, medicamentos e tratamentos pelos planos de saúde são abusivas e o paciente pode questionar judicialmente, sendo recomendável, sempre que possível, que busque orientação de um advogado especialista em planos de saúde.

Quero falar com um advogado especialista em planos de saúde

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